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現行基本醫療保險管理體制弊端及改革方向
時間:2013-07-01       

  黨的十八大提出“統籌推進城鄉社會保障體系建設。整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”。在剛剛通過的《國務院機構改革和職能轉變方案》明確要求,“城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責等,分別整合由一個部門承擔”。為此,秭歸縣委編辦就現行的基本醫療保險管理體制開展了專題調研,形成了一些思考。 

  一、現行管理體制的主要弊端 

  從運行情況看,現階段基本醫療保障制度屬于城鄉“二元結構”,城鄉差別凸現。 

  (一)制度設計欠科學 

  1.保險制度多軌運行,保障水平顯失公平。城鎮居民和農村居民其醫療需求的層次和水平基本相當,但現行的新農合和城鎮居民醫療保險制度卻在存較大差別。一是個人繳費水平不同。新農合以家庭為參合單位進行繳費,年繳費標準為40元/人;城鎮居民基本醫療保險個人年繳費標準,除特殊群體外,未成年人30元/人,成年人180元/人。二是待遇水平不同。2011年城鎮居民基本醫療保險綜合統籌支付率為60%,而新型農村合作醫療綜合統籌支付率為51%。 

  2.覆蓋人群相互重疊,重復參保較為普遍。城鄉居民中的靈活就業人員既可以參加農村或城鎮居民醫療保險,又可以參加職工醫療保險;農村進城學生既可以參加農村居民醫療保險,又可以參加城鎮居民醫療保險,存在部分人群重復參保,部分人群選擇性參保。通過對2011年三種醫療保險基礎信息比對,發現重復參保5390人,同時存在重復申報各級財政補貼及重復享受醫療保險待遇的問題,嚴重影響保障資金的使用效益。 

  (二)體制設置欠合理 

  1.機構重疊,浪費公共資源。城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險由勞動保障部門下屬的城鎮職工基本醫療保險事業管理局監管,新農合則由衛生部門下屬新農合管理辦公室監管。上述兩個機構的職能甚至包括工作程序基本相同,各自獨立運行,造成人、財、物等公共資源浪費。 

  2.力量分散,監管難以到位。隨著新農合和城鎮居民基本醫療保險制度的實施,其日常監管要求越來越高,兩個管理機構都面臨人員緊缺和經費壓力問題。由于兩個管理機構各自為陣,力量分散,日常監管和過程控制很難到位。另外,由于新農合和醫療機構同屬于衛生部門管理,在一定程度上存在著“管辦不分”的現象,監管受到一定限制。 

  3.信息分割,資源不能共享。由于醫療保險經辦機構各自獨立運行,各類人員參保信息缺乏共享機制,不利于準確把握各類人員參保信息及醫療費用報銷情況。在業務管理上,目前還沒有建立起各類醫療保險統一規范的信息操作系統,使得參保人員信息無法共享和查詢。既不便于管理,又造成重復投資浪費。 

  二、體制改革方向及措施 

  改革和完善現行基本醫療保險管理體制,是一個系統性工程。要改變目前這種條塊分割的局面,必須從根本上打破城鄉界限,實行基本醫療保障城鄉一體化。 

  1.完善現行的城鎮職工基本醫療保險政策。繼續堅持機關、事業、企業等單位職工強制性參保,確保參保規模,同時要進一步完善靈活就業人員參保政策,特別是個人繳費負擔和繳費年限政策,以更加科學的政策設計和制度吸引力,吸收更多的靈活就業人員參加職工醫療保險,增強基金實力和調劑能力,從而滿足城鄉居民對基本醫療保障的高層次需求。 

  2.調整新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險政策。將原有的新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險兩項政策合并為城鄉居民基本醫療保險,統一繳費標準和補助標準,統一住院基本醫療保險待遇,統一所有限制性規定。逐步提高城鄉居民醫療保障水平,更好地滿足非從業城鄉居民對醫療保障的基本需求。 

  3.合并機構、人員、信息平臺。將現有的新型農村合作醫療管理辦公室與醫療保險管理局進行機構合并,歸口到一個部門統籌管理;二是整合公共資源,優化管理職能;三是將原有的新型農村合作醫療信息平臺與金保工程合并,打造先進、高效、實用、全能的基本醫療信息系統,有效支撐各類醫療保險各項業務的管理與服務。 

  4.提高統籌層次、報銷比例、信息化水平和經辦效率。一是積極推行市級統籌管理模式,實現大統籌區內的政策統一,最大限度的保障醫療公平,有效杜絕“同病不同保”現象。二是加大政策宣傳力度,擴大參保對象“覆蓋面”,逐步提高住院報銷比例,使職工基本醫療保險達到85%以上,城鄉居民基本醫療保險達到75%以上。三是不斷加大硬件投入,以方便患者為原則,加強科學管理,提高醫療保險信息化水平。四是加強隊伍建設,強化業務培訓,努力提高經辦效率。 

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